Главная > Статьи > Гормонорезистентный рак простаты (просмотров +580)

Гормонорезистентный рак простаты ✏

МКБ-10: C61 (Злокачественное новообразование предстательной железы)

МКБ-11: 2C82.Z

---

Описание

Гормонорезистентный рак простаты - это первичная опухоль, изначально не зависящая от уровня андрогена или прогрессирования заболевания на фоне достигнутого посткастрационного уровня тестостерона. Симптомы отсутствуют или связаны с локализацией метастатических очагов и ростом новообразования.

Диагностика включает определение уровня ПСА, ТРУЗ, МРТ (КТ) висцеральных органов, легких и таза, ПЭТ, сцинтиграфию костей скелета. Тактика может включать изменение схем гормональной терапии, назначение блокаторов выработки андрогена надпочечниками, иммунотерапию, моно- и полихимиотерапию, радионуклидную терапию.

Дополнительные факты

Устойчивый к гормонам рак простаты (гормонорезистентный, гормоночувствительный, резистентный к андрогенам, резистентный к кастрации рак простаты, «избегающий гормональный синдром») представляет собой злокачественную, изначально гормоночувствительную опухоль, которая развивается через 12-24 месяца после биоректомии и гормональной терапии с антиандрогенной терапией или новой резистентностью или новой резистентностью, или новой резистентностью, или резистентностью.

Нет четких критериев для разделения вторичной и первичной устойчивости к гормонам в онкологии, клинические симптомы взяты за основу.

Увеличение случаев гормонорезистентного рака предстательной железы связано с наличием улучшенных методов визуализации - магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии. Причины Причины развития опухолевого процесса в предстательной железе остаются неясными, заболевание классифицируется как многофакторное.

Связь между развитием опухоли и особенностями питания (преобладание красного мяса и жирной пищи), вредными привычками, контактом с канцерогенами, неблагоприятными факторами окружающей среды (солнечный удар, облучение), хроническим простатитом с частыми рецидивами, ИППП (ретровирусными, цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес), иммуносупрессия, вызванная любой причиной, генетическими факторами и предраковой патологией.

Относительно причин гормональной резистентности при раке предстательной железы было выдвинуто несколько гипотез:

• • Теория клонального доминирования. По своей морфологии опухолевая ткань неоднородна на 60%, то есть она представлена ​​различными клетками: гормонозависимыми и гормононезависимыми. Под влиянием антиандрогенной терапии последние начинают доминировать.
• • Теория стволовых клеток. Было показано, что стволовые клетки способствуют обновлению тканей. Давнее состояние с уровнем тестостерона после кастрации приводит к образованию новых клеток, свободных от влияния гормонов.
• • Адаптивная теория.

Механизмы адаптации помогают клеткам адаптироваться к ультранизкому уровню гормонов. Развиваясь в условиях гормонального дефицита, они начинают агрессивно делиться, становясь невосприимчивыми к андрогенам.

Патогенез

В патогенезе заболевания прослеживаются молекулярные механизмы. В раковых клетках нарушена экспрессия генов, которые контролируют процессы пролиферации. Увеличение факторов роста и их рецепторов, активация сигнальных каскадов, связанных с андроген- и эстроген-чувствительными рецепторами, увеличение активности эмбриональных сигнальных путей способствует появлению агрессивных свойств в уже мутированных клетках, в результате чего их рост , миграция и метастатическая активность начинаются.

Нарушение экспрессии генов и белков проявляется нарушением контроля над апоптозом, поэтому раковые клетки становятся устойчивыми к химиотерапии. Роль эпигенетических факторов, генетических мутаций и сигнальных белков, ответственных за питание, рост и кровоснабжение опухоли, изучена не полностью. Для развития гормонорезистентной опухоли важна связь между андрогенами и рецепторами андрогенов.

Даже при антиандрогенной терапии и двусторонней орхиэктомии надпочечники, ткани предстательной железы и сама опухоль благодаря повышенной экспрессии цитохрома P450C17 (CYP17) продолжают продуцировать андрогены, достаточные для активации рецепторов андрогена при низких концентрациях тестостерона.

Клиническая картина

При гормонорезистентном раке простаты клинических проявлений или местных симптомов нет. Задержка мочи отмечается у 20-25% мужчин, боли в спине и ногах - у 20-40%, гематурия - у 10%.

Гемоспермия указывает на вовлечение в процесс семенных пузырьков. У пациентов с симптоматическим течением наиболее частыми жалобами являются частое мочеиспускание (38%), ослабленный поток мочи (23%), неотложные позывы (10%). Слабость, лихорадка по вечерам, потоотделение - частые проявления интоксикации. Гормонорезистентная опухоль характеризуется постепенным увеличением клинических проявлений, что связано с ее прогрессированием. Из-за иммуносупрессии повышается восприимчивость к инфекциям.

Метастатические симптомы включают потерю веса и потерю аппетита, боль и кости в костях, образование патологических переломов, дискомфорт в нижних конечностях и отек на фоне закупорки венозных и лимфатических притоков с метастазами. Когда опухоль или забрюшинный лимфатический узел сдавливает область мочеточника и его запоры, тошнота, боль в пояснице на пораженной стороне, возникает температурная реакция с ознобом, которая типична для добавления острого пиелонефрита.

Ассоциированные симптомы: Гематурия. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Лейкоцитоз. Ломота в мышцах. Ломота в теле. Лихорадка. Ночная потливость у мужчин. Озноб. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Потливость. Общая слабость. Тошнота.

Возможные осложнения

Урологические осложнения рака простаты могут проявляться в развитии острого воспалительного процесса в мочеполовом тракте, кровотечения в условиях опухолевой инвазии сосуда.

При обструкции мочевыводящих путей в контексте роста новообразования часто диагностируют рефлюкс и гидронефроз, что может привести к нарушению функции почек. При назначении химиотерапии нефропатия обычно развивается с хронической почечной недостаточностью.

Негативные последствия лечения рака предстательной железы проявляются в виде стойкой эректильной дисфункции, чему способствуют андрогенная депривационная терапия (биореэктомия + гормональная терапия) и простатэктомия.

В случае повреждения сфинктеров и нарушения иннервации мочевого пузыря из-за травмы во время операции может возникнуть недержание мочи. Патологические переломы и сдавление спинного мозга являются осложнениями метастатического рака предстательной железы.

Диагностика

Как правило, диагноз рака простаты уже подтвержден, пациент получает или получает лечение, направленное на максимально возможное снижение выработки андрогенов.

Больных раком с этой нозологией обязательно осматривает онколог или онколог, которые регулярно подвергаются необходимым исследованиям.

Первичная гормональная резистентность опухоли может быть предположена на основе гистологического типа (базальные клетки, переходные клетки, анапластические плоскоклеточные карциномы), при отсутствии ответа на антиандрогенную терапию через 3 месяца, росте ПСА или появлении новых симптомов, несмотря на принимать лекарства.

Общие диагностические принципы включают в себя:

• Определение уровня ПСА и тестостерона. Биохимический прогресс опухолевого процесса можно обсудить, если последовательное увеличение уровня простат-специфического антигена (на 50% больше, чем достигнутый минимум) зарегистрировано в трех анализах с обязательным уровнем тестостерона ниже 50 нг / дл (1,7 нмоль / л). Интервал между тестами составляет не менее одной недели.

• Общий анализ крови. Результаты общего анализа крови показывают ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемию, что может указывать на инвазию опухоли в мочевой пузырь. Снижение гемоглобина менее 115-120 г / л и одновременное повышение уровня ПСА более 100 нг / мл являются неблагоприятным прогностическим признаком.

• Определение уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы. Увеличение уровня лактатдегидрогеназы предполагает висцеральные метастазы. Избыток щелочной фосфатазы является признаком метастатического повреждения кости, обнаруженного у 70% пациентов с генерализацией опухолевого процесса.

• ТРАНУЗИ и магнитно-резонансная томография простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы при гормонорезистентном раке может показать увеличение объема железы и инвазию опухоли в близлежащие органы. Более точную картину дает магнитно-резонансная томография органов малого таза, которая не только демонстрирует связь опухоли с соседними структурами, но и на 50-70% позволяет оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов.

• Инструментальные методы визуализации. Для поиска метастазов органы грудной клетки обследуют с помощью КТ или рентген, ультразвуковое исследование, МРТ или КТ органов брюшной полости. Радиоизотопная сцинтиграфия назначается при подозрении на метастазы в скелетную кость или для мониторинга динамики процесса. ПЭТ-КТ может быть проведена у пациента с раком простаты после лечения, если метастатические очаги не определены и уровень ПСА продолжает расти.

Лечение

Рак, устойчивый к гормонам, остается одним из самых сложных диагнозов в урологии, сопровождаемым высокой смертностью, но есть много аспектов в лечении, которые могут увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. За последнее десятилетие было представлено несколько новых методов лечения с доказанной безопасностью и эффективностью.

Применение новых препаратов, которые ингибируют синтез тестостерона с использованием других механизмов действия, отличных от их предшественников, антагонистов андрогенных рецепторов 1-го поколения (флутамид, бикалутамилд, нилутамид), одобрено.

Были введены схемы лечения, включая кетоконазол, эстрогены, эстрамустин фосфат, LHRH, соматостатин и дексаметазон. Несмотря на многие многообещающие разработки, большинство экспертов по-прежнему рекомендуют кастрацию и прием антиандрогенов с заменой препарата или увеличением дозы.

В дополнение к терапии для максимальной андрогенной блокады рассматриваются следующие тактики управления:

Доцетаксел является первым химиотерапевтическим препаратом, одобренным для лечения метастатического гормонорезистентного рака предстательной железы. Его сочетание с преднизоном считается стандартом лечения. Более современным препаратом с высокой цитотоксичностью является кабазитаксел.

Это препарат второго ряда, также используемый в комбинации с преднизоном в тех случаях, когда адекватный ответ на терапию доцетакселом не может быть получен. Sipuleucel-T является представителем нового направления (вакцинационная терапия) для лечения гормонорезистентных форм рака простаты. С его введением запускается специфическая активация вашей иммунной системы, которая начинает бороться с опухолевой массой.

Вакцина производится индивидуально для каждого пациента на основе взаимодействия их Т-лимфоцитов с гибридным белком.

• Современные антагонисты гормонов. Антиандрогены первого поколения могут быть заменены ацетатом абиратерона, селективным ингибитором CYP17, коэнзимом цитохрома P450, который подавляет выработку внегонадального тестостерона, подавляя активность фермента в надпочечниках, предстательной железе, опухолевой ткани и яичках.

Энзалутамид является супер-селективным антиандрогеном, действие которого заключается в максимальном подавлении синтеза тестостерона после прогрессирования онкологического процесса во время терапии доцетакселом.

• Целевая лучевая терапия. Радий-223 дихлорид является радиофармацевтическим препаратом для осуществления направленной радионуклидной терапии. Токсичность от воздействия на организм минимальна.

Таргетная терапия включает выборочную доставку системного излучения к опухолевой клетке.

Радиофармацевтический препарат связывается с ионами кальция и специфически подавляет активность метастазов в костях. Ввиду недоступности лекарств для направленной лучевой терапии бисфосфонаты в основном используются для предотвращения скелетных осложнений.

Литература

1. Раннее распознавание гормонозависимости рака предстательной железы / Петричко М.И., Цепелев А., Мартынова М.М., Антонов А.Г., Петричко Е.Г., Карпенко А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — 2003 — №6. 2. Новые возможности терапии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы/ Алексеев Б.Я. - 2012. 3. Таргетная терапия гормонорезистентного рака предстательной железы/ Чернышев И.В., Жернов А.А., Перепечин Д.В// Экспериментальная и клиническая урология. - 2012 - №1. 4. Гормонорезистентный рак предстательной железы/ Носов А., Воробьев Н.А.// Практическая онкология. - Т2. - №2 - 2008.

---

---