Главная > Статьи > Полное предлежание плаценты (просмотров +206)

Полное предлежание плаценты ✏

МКБ-10: O44 (Предлежание плаценты)

МКБ-11: JA8B.Z

---

Описание

Полное предлежание плаценты - вариант размещения плацентарной ткани, при котором она полностью перекрывает внутренний зев матки. Проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности, возникающими преимущественно во второй половине гестационного срока. В диагностике используют трансвагинальное УЗИ, реже — МРТ и влагалищное обследование. Единственный возможный способ родоразрешения — выполнение кесарева сечения. При признаках незрелости плода и прекратившемся кровотечении рекомендуется инфузионная и противоанемическая терапия, токолитики, гемостатики, дезагреганты, по показаниям — глюкокортикостероиды.

Дополнительные факты

Частота полного (центрального) предлежания плаценты составляет около 0,08% от всех случаев беременности. Патология в три раза чаще встречается у повторно рожающих пациенток, у женщин в возрасте 35 и более лет. По данным отечественной статистики, полное предлежание плацентарной ткани наблюдается в 0,03-0,11% родов. На протяжении последних десятилетий такая акушерская патология встречается чаще, что предположительно связано с увеличившимся числом внутриматочных вмешательств и абортов.

Поскольку при центральном предлежании риск гибели плода достигает 17-26%, основной задачей специалистов является своевременное обнаружение аномалии и выбор оптимальной тактики ведения беременной.

Причины

Атипичная локализация плаценты возникает при невозможности имплантации плодного яйца в нужном месте.

Существуют две группы причин, при которых повышается вероятность полного предлежания:

• Маточные факторы. Условия плацентации нарушаются при дистрофии эндометрия, рубцовых изменениях и плохой васкуляризации маточной стенки. Подобные патологические состояния возникают из-за хронических и послеродовых эндометритов, вследствие частых абортов и других инвазивных процедур, при наличии посттравматического или послеоперационного рубца (после разрыва, консервативного вылущивания миоматозного узла и тд ).

• Плодные факторы. Нидацию с перекрытием зева может провоцировать низкая активность протеаз плодного яйца. Такая ситуация обычно обусловлена эритробластозом плода и задержкой в развитии эмбриона вследствие хромосомных аберраций или гормонального дисбаланса. Полное предлежание плаценты чаще диагностируют при многоплодной беременности, у женщин старше 35 лет, беременных с частыми родами, гипоплазией матки, двурогой или седловидной маткой. Вероятность нетипичной локализации плаценты повышается при наличии аналогичной проблемы в прошлом, курении, употреблении определённых наркотических веществ (напр. , кокаина).

Патогенез

С учётом участка первичной нидации плодного яйца специалисты в сфере акушерства и гинекологии рассматривают два механизма формирования предлежащей плаценты. При первичной истмической плаценте из-за грубых морфологических изменений в стенке матки или недостаточного уровня протеаз оплодотворённое яйцо изначально внедряется в эндометрий в области перешейка.

При вторичной истмической плаценте имплантация происходит внизу матки и лишь затем распространяется на область зева. При этом на участке decidua capsularis частично сохраняются ворсины, формируется ветвистый, а не гладкий хорион. Дальнейшая клиническая картина обусловлена неспособностью плацентарной ткани к растяжению и возникновением кровотечения вследствие вскрытия межворсинчатых пространств при отслаивании плаценты от маточной стенки.

Классификация

Полное предлежание соответствует III и IV степени атипичного расположения плаценты по результатам эхографического исследования.

С учётом особенностей расположения плацентарной ткани в области зева матки различают два вида полного предлежания:

• Асимметричное. При III степени предлежания (по ультразвуковым данным) плацента заходит на противоположную сторону нижнего сегмента, а её большая часть находится на одной из стенок — либо передней, либо задней.

• Симметричное. При IV степени центральная часть плаценты перекрывает маточный зев, её ткани симметрично располагаются на стенках полости матки.

Клиническая картина

Типичным признаком перекрытия маточного зева плацентарной тканью являются безболезненные ярко-алые выделения из влагалища, которые появляются со второго триместра. По результатам наблюдений, приблизительно у трети беременных с полным предлежанием подкравливание начинается до 30 недели, у трети — на 33-34 и у оставшейся трети — с 36. Выделения имеют разную интенсивность, появляются спонтанно в покое либо на фоне физических нагрузок или гипертонуса матки. У большинства пациенток до начала родов такие кровотечения возникают неоднократно и прекращаются самостоятельно. У каждой пятой женщины появление кровотечения сопровождается клиникой преждевременного прерывания беременности — острой схваткообразной болью внизу живота и повышением тонуса матки.

Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища.

Возможные осложнения

Наиболее грозное осложнение полного предлежания плаценты — её отслоение с обильным акушерским кровотечением, которое зачастую сопровождается потерей ребёнка и является угрозой для жизни беременной. Значительная кровопотеря иногда осложняется гиповолемическим шоком, ДВС-синдромом, некрозом почечных канальцев и гипофиза.

Постоянные потери крови при спонтанных кровотечениях приводят к возникновению анемии, плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода. Кроме того, у таких пациенток повышается вероятность приращения плаценты, патологического поперечного и косого положения ребёнка, преждевременного разрыва амниотического мешка и начала родов, слабости родовых сил.

Диагностика

При своевременной постановке на учёт в женской консультации и регулярном наблюдении у специалистов центральное предлежание плаценты обычно выявляется задолго до появления клинической симптоматики.

Для диагностики используют методы, которые позволяют визуализировать плод и его оболочки в полости матки, а также оценить глубину крепления плаценты к маточной стенке:

• Трансвагинальное УЗИ. Точность метода достигает 95%. Влагалищную сонографию проводят после абдоминального УЗИ для уточнения того, как именно расположена плацента по отношению к шейке матки.

• МРТ тазовых органов. Назначается в тех редких случаях, когда ультразвуковое исследование не позволяет поставить точный диагноз. Обеспечивает максимально точную визуализацию плаценты и элементов плодного яйца. Влагалищное исследование производят крайне редко и только в условиях развёрнутой операционной, где в случае усиления кровотечения можно быстро выполнить кесарево сечение. Во время пальпации между предлежащей частью плода и пальцами акушера-гинеколога определяется губчатая ткань.

Для динамической оценки состояния ребёнка рекомендована кардиотокография плода. Предлежание дифференцируют от эктопической шеечной беременности, преждевременного отслоения нормально расположенной плаценты, эрозии, полипа и рака шейки матки, повреждения вен влагалища при их варикозе. При значительной анемии и подозрении на системные заболевания крови с повышенной кровоточивостью показана консультация гематолога. По показаниям к ведению пациентки привлекают терапевта, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

Лечение

Ни консервативных, ни оперативных методов изменения местоположения плаценты не существует.

Естественные роды при полном предлежании невозможны, родоразрешение осуществляется методом кесарева сечения. Акушерская тактика направлена на снижение риска преждевременных родов и быстрое извлечение плода при угрозе массивного кровотечения. Пациентка с подозрением на полное предлежание тканей плаценты подлежит срочной госпитализации. Если плод недоношен, родовая деятельность отсутствует, а кровянистые выделения прекратились, возможно выжидательное консервативное ведение. Беременную переводят на полный постельный режим с исключением любой физической активности.

После перенесенной кровопотери показаны:

• Инфузионная терапия. Назначение физиологического и коллоидных растворов позволяет восстановить объём циркулирующей крови и улучшить её реологические характеристики.

• Противоанемические средства. Выбор препарата определяется степенью выраженности анемии. Для поддержания рекомендуемого уровня гемоглобина (от 100 г/л) в лёгких случаях применяют железосодержащие средства, при значительной кровопотере — переливание крови или её компонентов.

• Препараты, улучшающие гемостаз и микроциркуляцию. Если кровотечение сочетается с нарушением свёртывающей функции крови, беременной вводят свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, дезагреганты.

• Токолитики. Средства для уменьшения гипертонуса миометрия назначают с осторожностью. При стабильном состоянии и сохранённой функции почек наиболее часто применяют сернокислую магнезию. • Глюкокортикостероиды.

Показаны в больших дозах при риске респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. При недоношенной беременности ускоряют созревание лёгких. При сохраняющемся кровотечении, которое представляет угрозу для беременной, экстренно выполняют кесарево сечение.

Плановое вмешательство проводится при гестационном сроке от 36-37 недель, если масса плода превышает 2500 г и есть признаки зрелости его легочной ткани. Доступ и объём операции определяется особенностями расположения и глубиной прикрепления плаценты. Разрез выполняется корпорально или в нижнем маточном сегменте.

При обильных непрекращающихся кровотечениях после извлечения ребёнка вводят утеротонические средства, на ткани матки накладывают матрасные или стягивающие швы. Если эффект отсутствует, перевязывают маточные, яичниковые и внутренние подвздошные артерии. В крайних случаях и при истинном приращении плаценты матку экстирпируют. В послеоперационном периоде в обязательном порядке вводят антибактериальные средства.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности выявления патологии и обоснованности врачебной тактики. Показатели материнской смертности беременных с полностью предлежа щей плацентой близки к нулю, однако у таких женщин обычно отмечается повышенная кровопотеря во время операции. Уровень перинатальной смертности достигает 10-25%, основной причиной гибели детей является их недоношенность.

Профилактика

С учётом установленных факторов риска с целью первичной профилактики рекомендуется своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, планирование беременности с отказом от абортов, необоснованных инвазивных процедур (диагностических выскабливаний, консервативной миомэктомии ). Для профилактики осложнений важна ранняя постановка на учёт у акушера-гинеколога и проведение УЗИ в рекомендованные сроки.

---

---